褥疮(PU)也称压力性损伤(PI),就是指肌肤和(或)肌肤组织的局限损害,一般产生在骨隆突位置、与医疗机械或别的器材触碰的位置。
下列关键为《卧床患者常见并发症护理专家共识》中有关褥疮的防止和医护一部分內容。
风险评价
现阶段现有Braden 评定量表、Norton评定量表、Waterlow 评定量表等多种多样完善的褥疮风险评价专用工具,可帮助分辨病人产生褥疮的风险性,提议融合评定量表特性挑选应用。在其中,Braden 评定量表在全世界运用较普遍。
肌肤护理
(1)评定肌肤状况。针对新住院的卧床不起病人,应立即评定总体肌肤状况;若病人病况产生变化或应用了熟石膏、呼吸机面罩等医疗机械,应高度关注肌肤或粘膜受力状况,尤其是骨隆突位置肌肤、与医疗机械触碰位置及周边的肌肤或粘膜。
(2)维持面部清洁、干躁。提议在易受预浸或过度干躁的肌肤位置应用肌肤维护商品。留意不能用劲清洗骨隆突处肌肤。
姿势安装 与转换
(1)妥善解决姿势。可把软枕等缓解压力专用工具沿小腿肚总长垫起,保证 足跟不与床面直接接触。除病况或医治必须外,防止病人长期处在卧室床拉高超出30°姿势;侧卧时维持后背与水准床面成30°~ 40°交角。安装 姿势时要防止肌肤与医疗机械直接接触。
(2)立即转换姿势。依据病人病况、肌肤状况、床垫子材料等调节姿势转换的頻率和缓解压力位置。病人病况容许时,应用一般床垫子应最少每2 h 转换一次姿势;应用高端泡沫床垫能延长至每3 ~ 4 h 转换一次姿势。应把握恰当挪动病人的方法,操作流程中防止拖、拉、推、拽等姿势。
缓解压力专用工具的应用
1、全身缓解压力专用工具
提议应用高端泡沫床垫,也可应用更替充气床垫等缓解压力床垫子。
2、部分缓解压力专用工具
软枕、保护性医用敷料等均为普遍应用的部分缓解压力专用工具。
(1)保护性医用敷料:泡沫敷料是最常见的缓解压力医用敷料种类。应用保护性医用敷料时,若医用敷料出現损坏、移位、松脱或湿冷,应该马上拆换;除去黏胶类医用敷料时,可应用黏胶除去剂或沿顺头发、平行面0°方位清除医用敷料,以防造成 肌肤损害。
(2)足跟缓解压力专用工具:可应用软枕或别的足跟撑起用品,但不建议应用硬纸板、气密封圈等。
创口医护
1、创口的评定
产生褥疮后,应全方位、系统软件、动态性地评定并纪录创口状况。评定內容包含:①位置;②总面积和深层(有没有窦道、背刺);③分期付款;④味道;⑤渗水率、色调、特性;⑥创口及创口周边肌肤状况;⑦痛疼等。
2、基本创口的清理
(1)每一次拆换医用敷料时,须清理褥疮创口及创口周边肌肤。
(2)基本挑选无菌检测盐水开展清理。
(3)提议选用擦洗或清洗等方法,防止创口机构损害。
(4)不建议对平稳的干躁焦痂开展潮湿解决。
(5)慎重清洗带有窦道、背刺的褥疮,防止清洗液残余。
3、感柒创口的解决
针对伴随微生物菌种中重度移栽或部分感柒的褥疮创口,应依据创口尿培养結果,挑选外敷农药杀菌剂或消毒液。若创口附近出現显著的红、肿、热、痛,且部分有起伏感,猜疑产生囊肿,诊断后应相互配合医师行囊肿割开引流方法;若出現伤口发炎播散或全身上下感染症状,应遵医嘱运用抗菌素。若创口存有萎缩机构,提议执行清创。
4、创口医用敷料的挑选
创口医用敷料可做到防止或医治伤口发炎、消化吸收创口渗出液、封堵伤口腔内部隙、缓解创口浮肿、融解萎缩机构等目地。每个医用敷料都是有其优、缺陷和可用的创口种类,须依据医用敷料特点和创口状况挑选应用。
5、别的治疗措施
针对存有很多渗出液、深层3 期或4 期、产生感柒的褥疮创口,可相互配合医师采用物理疗法、创口负压力医治、手术医治等对策。
6、痛疼的操纵
(1)维持创口处在遮盖、潮湿的情况。
(2)提议应用拆换頻率较低、非黏性创口医用敷料。
(3)可应用调节姿势等非药品止疼方式。
(4)遵医嘱标准运用止疼药。
营养成分适用
(1)评定营养成分情况。针对存有褥疮风险性或已产生褥疮的病人,提议选用Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002) 等营养成分风险性筛选专用工具评定缺乏营养风险性。此外应关心病人肌肤延展性、胃口、咬合作用、体品质转变、血清白蛋白等各类体现营养成分情况的评定指标值。
(2)开展营养成分适用。针对存有缺乏营养风险性或缺乏营养的病人,由医师、护理人员、高级营养师相互制订营养成分干涉方案。对病人以及照料者开展饮食搭配具体指导,激励病人摄取充裕的发热量、蛋白、水份、含有维他命与矿物的合理膳食。若根据调节饮食搭配仍没法改正缺乏营养状况,应遵医嘱为病人出示肠内、肠外营养适用。